Статья подготовлена для информационных целей и не заменяет консультацию врача-травматолога. При подозрении на вывих необходима неотложная медицинская помощь.

Общие сведения и определение

Дислокация (вывих), это полное несоответствие костных головок, образующих сустав, с нарушением их контага. В отличие от субликсации (частичного вывиха), при дилокации контакт артикулирующих поверхностей полностью утрачен.

Код 41869, указанный в запросе, не соответствует стандартной МКБ-10 (где вывихи кодируются рубриками S03, S13, S23, S33, S43, S53, S63, S73, S83, S93 в зависимости от локализации). Возможно, это внутренний код учетной системы медицинской организации (*), код КСГ (Клинико-статистической группы) или ошибка ввода. Ниже представлена информация по общей травматологии вывихов.

Этиология и классификация

По происхождению

• Травматические: результат прямого или косвенного механизма травмы (упадение, удар, резкое движение). Самые частые.
• Патологические: возникают при минимальной нагрузке на фоне заболеваний сустава (туберкулез, остеомиелит, опухоли, нейропатия).
• Привычные (хронические): повторяющиеся вывихи одной и той же локализации из-за недостаточности связочно-капсулярного аппарата после первой травмы.
• Врожденные: связаны с дисплазией сустава (напр., врожденный вывих бедра).

По локализации (частота встречаемости)

1. Плечевой сустав (более 50% всех вывихов, чаще передний). МКБ-10: S43.0.
2. Локтевой сустав (у детей — вывих головки лучевой кости, у взрослых, вывих предплечья). МКБ-10: S53.0, S53.1.
3. Суставы пальцев кисти (спортивные травмы). МКБ-10: S63.0–S63.2.
4. Тазобедренный сустав (тяжелые травмы, часто с переломами). МКБ-10: S73.0.
5. Коленной сустав / Коленная чашечка. МКБ-10: S83.0, S83.1.
6. Головки бедренной кости (редко, высокой энергии).

По срокам

• Свежие (до 3 суток) — оптимальное время для закрытой репозиции.
• Стареющие (3–21 день), репозиция затруднена отеком и кровьянкой.
• Хронические (более 3 недель) — требуют открытой репозиции или артропластики.

По осложнениям

• Безосложненные;
• Сосудные (повреждение артерий/вен).
• Нервные (повреждение нервов: аксельярный, медиальный, лучевой, бедренный, общего перонеального).
• С переломами (фракция-дислокация).
• Открытые (рана сустава).

Клиническая картина

Основные симптомы (симптомокомплекс вывиха)

• Боль: интенсивная, усиливающаяся при попытке движения.
• Деформация сустава: изменение контура, выпячивание головки кости в нетипичном месте, сплющивание или наполнение суставной ямки.
• Нарушение функции: полная невозможность активных движений, резкое ограничение пассивных.
• Симптом пружины: при попытке пассивного приведения конечности в физиологическое положение ощущается эластичное сопротивление, после прекращения усилие конечность возвращается в положение вывиха.
• Изменение длины конечности: сокращение (чаще при вывихе бедра) или удлинение (редко).

Невроваскулярный статус (критически важно!)

Перед репозицией и после неё обязательно оценивается:

• Пульсация периферических артерий.
• Наличие чувствительности (иннервационные зоны).
• Движения в дистальных отделах.
• Цвет и температуру кожи.

Внимание: Отсутствие пульса или чувствительности, показание к экстренной репозиции (часто в ОРИТ) и консультации сосудиста/нейрохирурга.

Диагностика

Рентгенография — «золотой стандарт»

Выполняется в двух проекциях (прямой и боковой/аксиальной) до и после репозиции.

• Подтверждает диагноз и тип вывиха.
• Исключает/подтверждает сопутствующие переломы (фракция-дислокация).
• Контролирует адекватность репозиции (конгруэнтность суставных поверхностей).

Дополнительные методы

• КТ (Компьютерная томография): детальная оценка костных структур, планирование операции при сложных фракция-дислокациях.
• МРТ (Магнитно-резонансная томография): оценка мягких тканей (лабрам, связки, капсула, хрящи, отеки костного мозга). Назначается после репозиции.
• УЗИ: скрининг у детей (врожденный вывих бедра), оценка динамики гемартроза.
• Ангиография / КТ-ангиография: при подозрении на сосудистую травму.

Тактика лечения

Этап 1: Неотложная помощь (премедицинская/скорая)

• Иммобилизация (шина, косыночная повязка, импровизированные средства).
• Анестезия (НПВС, опиоиды по показаниям).
• Холод на область сустава (через ткань).
• Транспортировка в травмпункт/стационар.

Этап 2: Репозиция (редукция) — восстановление анатомии

Принцип: «Одна репозиция — одна анестезия». Многократные неудачные попытки ведут к артролизису, повреждению нервов/сосудов.

Методы анестезии:

• Внутривенная анестезия (пропофол, кетамин, мидазолам + фентанил): стандарт в стационаре, контроль анестезиолога.
• Интраартикулярная анестезия (лидокаин, ропивакаин): альтернатива, хорошо переносится.
• Нервные блокиды (плексусная анестезия): для вывихов плеча (блокада брахиального сплетения).
• Общая анестезия (ЭНА): при хронических, сложных, у детей, при низком пороге боли.

Методы репозиции (пример для плечевого сустава):

• Метод Коха (тяга по abducted руке).
• Метод Стимусона (пациент на животе, рука висит, нагрузка на запястье).
• Метод Мильча (внешнее вращение в abducted).
• Метод Скапулярной манипуляции (манипуляция лопаткой).
• FARES (Fast, Reliable, Safe) — быстрый ритмичный метод.

Критерий успеха: щелчок (клиник), восстановление пассивных движений, подтверждение на рентгене.

Этап 3: Иммобилизация после репозиции

Этап 4: Реабилитация

1. Ранний период (в гипсе/ортезе): изометрические упражнения, ЛФК для дистальных отделов, физиотерапия (магнитотерапия, электрофорез).
2. Период после снятия иммобилизации: восстановление амплитуды (пассивные -> активные), проприоцепция, укрепление ротационной манжеты / стабилизаторов.
3. Спортивно-специфический период: плиометрика, функциональные тесты перед допуском к нагрузкам.

Хирургическое лечение (показания)

• Абсолютные: неудача закрытой репозиции (ирредуцируемый вывих), открытый вывих, сосудистая травма, требующая ревизии, нервная травма (открытая декомпрессия/нейролизис), фракция-дислокация с нестабильностью/фрагментами в суставе.
• Относительные: привычный вывих (операции Банкарта, Латарже, ремоделирование гленоида), молодой возраст (до 25 лет) при первом травматическом вывихе плеча (высокий риск рецидивов >80%), профессиональные спортсмены.

Современный стандарт — арроскопическая хрургия (малоинвазивная, низкая травматичность). Открытые доступы (дельта-pektoralный, задний) — для ревизий, костных блоков (Латарже), сложных переломов.

Осложнения и прогноз

Ранние

• Невропатии (аксельярный нерв при вывихе плеча — до 30-40%, часто нейпраксия).
• Сосудовые повреждения (аксельярная артерия — редко, но фатально).
• Переломы (большой , гленоида) при репозиции.
• Гемартроз, гемартроз под давлением.

Поздние

• Привычный вывих: основное осложнение у молодых активных пациентов.
• Асептический некроз головки кости: высокий риск при вывихе тазобедренного сустава, вывихе лодыжки с подталовой dislocation, переломах шейки бедренной кости;
• Посттравматический артроз: развивается через годы из-за хондромалации, нестабильности.
• Стез (контрактура): при длительной иммобилизации.
• Алгодистрофический синдром (Синдром Сюдека): боль, отек, остеопороз, ограничение движений.

Особенности у детей и пожилых

• Дети: чаще субликсации и вывихи локтя (головки лучевой кости — «нянкины локоть»), врожденные вывихи бедра. Кости эластичны, репозиция легче, иммобилизация короче. Риск повреждения зон роста.
• Пожилые: чаще вывихи плеча при упадении на руку. Часто сочетаются с переломами (большой , хирургическая шейка). Остеопороз требует осторожной репозиции. Риск tromboembolii при иммобилизации выше — нужна тромбопрофилактика (НОАК/ГМНО).

Профилактика рецидивов

• Соблюдение сроков иммобилизации.
• Полноценная реабилитация (акцент на проприоцепцию и динамическую стабильность).
• Исключение контактных видов спорта до полного восстановления силы (обычно 3–6 месяцев).
• Использование ортезов/тейпирования при возвращении в спорт (первые 6–12 месяцев).
• Ранняя хирургическая стабилизация у групп высокого риска.

Резюме для врача первичного звена / скорой помощи

1. Оценить АБС (дыхание, кровообращение, сознание).
2. Осмотр: деформация, симптом пружины, НЕЙРОВАСКУЛЯРНЫЙ СТАТУС (документировать!).
3. Анестезия / Анальгезия.
4. Рентген в 2 проекциях (ЕСЛИ НЕТ ПОДОЗРЕНИЯ НА СОСУДИСТУЮ ТРАВМУ — ТО СРАЗУ РЕПОЗИЦИЯ ПОД АНЕСТЕЗИЕЙ, РЕНТГЕН ПОСЛЕ).
5. Репозиция под анестезией (метод по выбору/опыту).
6. Контрольный рентген.
7. Иммобилизация (ортез/гипс/лонгет).
8. Назначение НПВС, тромбопрофилактика (по индикации), ЛФК.
9. Направление к травматологу-ортопеду в амбулатуру (* ул. , д. , тел. —) или в стационар (при осложнениях, неудаче репозиции, фракция-дислокации).

Данная информация носит справочный характер. Лечебные тактики определяются врачом-травматологом-ортопедом индивидуально для каждого пациента с учетом клинической картины, данных визуализации и сопутствующей патологии.

Контакты специализированного отделения: Городская клиническая больница № , Травматологическое отделение № , тел. приемного покоя: —. Врач-дежурный: . *.