Справка формы 1421/у (Медицинское свидетельство о смерти), это первичный медицинский документ, который выдается врачом медицинской организации или патологоанатомом морга после констатации факта смерти. Важно сразу уточнить: само свидетельство (форму 1421/у) не пишут «по заявлению» родственников в произвольной форме — его заполняет врач.

Однако в жизни возникают ситуации, когда требуется написать заявление для получения:

1. Дубликата свидетельства (если оригинал утерян, порван или испорчен) в медицинской организации или архиве.
2. Выписки из истории болезни/журнала учета для суда, страховой компании или ЗАГСа.
3. Свидетельства о смерти в ЗАГС (формы № 33) — здесь заявление пишется уже в органе ЗАГС на основании формы 1421/у.

В этой статье мы разберем все сценарии, как правильно составить документы, куда обращаться и какие нюансы учитывать.

Разбираем терминологию: что такое форма 1421/у?

Форма 1421/у — это строгий отчетный бланк (размер А4, цветовая защита, водяные знаки), который заполняется исключительно медицинским работником (врачом поликлиники, стационара, скорой помощи или патологоанатомом СМЭ).

• Кто выдает: Врач, констатировавший смерть.
• Срок действия: Неограничен (документ бессрочный), но для ЗАГС его нужно предъявить в течение установленных законом сроков (обычно 3 дня).
• Назначение: Основание для государственной регистрации смерти в ЗАГС и выдачи Свидетельства о смерти (формы № 33).

Сценарий А: Утеряна или испорчена форма 1421/у (Получение дубликата)

Дубликат медицинского свидетельства о смерти выдает медицинская организация, где была констатирована смерть, или архив этой организации (если прошло более года). Врач не имеет права выписать «вторую оригинальную» форму 1421/у вручную на коленке — это строгая отчетность. Выдается Дубликат со штампом «ДУБЛИКАТ» и ссылкой на номер/дату оригинала.

Куда обращаться:

• В регистратуру/администрацию больницы/поликлиники/СМЭ (если прошло менее 1 года).
• В архив медицинской организации или городской/областной архив (если прошло более 1 года).
• В Управление здравоохранения / Минздрав региона (если организация ликвидирована).

Образец заявления на дубликат формы 1421/у (в мед. организацию):

К главному врачу ГБУЗ «Городская больница № »
г. , ул; , д. 
от Иванова Ивана Ивановича
проживающего по адресу: г. *, ул. , д. , кв. 
тел.: +7 () --
email: @mail.ru

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата Медицинского свидетельства о смерти (ф. 1421/у)

Прошу выдать мне дубликат Медицинского свидетельства о смерти (форма 1421/у) в отношении моего родителя / супруга / родственника — Петрова Петра Петровича, дата рождения *..*, дата смерти *..*, место смерти: ГБУЗ «Городская больница № *», реанимация / патологоанатомическое отделение.

Оригинал свидетельства утерян / поврежден / сдан в ЗАГС, но нужна вторая копия для страховщика / суда (подчеркнуть нужное).

Основание: Свидетельство о рождении / Свидетельство о браке / Завещание / Решение суда (копия прилагаю), удостоверяющее мои права на получение документа (ст. 22 ФЗ-152 «О персональных данных», приказ Минздрава РФ от № 1030н).

Прилагаю копии:
Паспорта РФ заявителя (стр. с фото и пропиской).
Документа, подтверждающего родственные отношения (свидетельство о рождении/браке).
Свидетельства о смерти в ЗАГС (формы № 33) — если уже получали.
Уведомления от полиции об утере (если есть, не обязательно).

Согласен на обработку персональных данных в соответствии с 152-ФЗ.

«___» _____________ 202_ г. Подпись: ______________ /Иванов И.И./

Важные нюансы:

• Сроки: По закону (ст. 14 ФЗ «Об актах гражданского состояния») дубликат выдается в течение 30 дней с момента обращения. На практике в больницах часто делают за 1–3 дня.
• Плата: Выдача дубликата медицинского документа — бесплатная (госуслуга). Если в кассе предлагают заплатить — это незаконно (кроме нотариального заверения копии, если нужно).
• Кто может получить: Родственники (супруг, дети, родители, братья/сестры), уполномоченное лицо по нотариальной доверенности, исполнитель завещания.

Сценарий Б: Смерть произошла дома, врач не выехал / отказ в выдаче 1421/у

Если умирающий не был на учете у врача (не хронический больной), скорая может констатировать смерть, но не выдает форму 1421/у, они вызывают полицию и выдают «Уведомление о смерти» (или протокол осмотра места). Форму 1421/у в этом случае должен выписать патологоанатом СМЭ после вскрытия или внешнего осмотра.

Действия и заявления:

1. В полицию (участковому/ дежурной части): Заявление о констатации факта смерти (пишет участковый на месте по вашим словам).
2. В СМЭ (Бюро судебно-медицинской экспертизы): Обычно заявление не пишут — тело завозят по вызову полиции/скорой. Но если тело в морге и свидетельство не выдают, пишите заявление заведующему моргом / главному врачу СМЭ с требованием выдать форму 1421/у (ссылка на Приказ Минздрава № 1030н, п. 15).
3. В Прокуратуру: Жалоба на бездействие врачей/полиции, если отказывают в выдаче формы без оснований.

Образец жалобы в Прокуратуру (если отказывают в выдаче 1421/у):

Прокурору ского района г. 
от Иванова Ивана Ивановича
адрес: , тел.: +7 () *--

ЖАЛОБА
на бездействие сотрудников ГБУЗ «СМЭ г. » / Полиции

___ _________ 202_ г. умер(ла) мой родитель Петров Петр Петрович (д.р. ..) по адресу: .
Вызов скорой помощи №  от ..*. Бригада констатировала смерть, тело направлено в СМЭ г. *.

На сегодняшний день Медицинское свидетельство о смерти (ф. 1421/у) не выдано. В морге / полиции отказывают со ссылкой на: «нет оснований», «ждите вскрытия», «врач в отпуске» (указать реальную причину отказа).

Данные действия нарушают:
— ст. 8, 22 ФЗ № 152-ФЗ «О персональных данных» (право на получение сведений);
— п. 15 Приказа Минздрава РФ от № 1030н (обязательность выдачи ф. 1421/у патологоанатомом);
— ст. 22 ФЗ «Об актах гражданского состояния» (срок регистрации смерти 3 дня).

ПРОШУ:
Проверить законность действий должностных лиц.
Принять меры к выдаче мне формы 1421/у в кратчайшие сроки.
Сообщить о результатах проверки по адресу выше.

Приложения: копия паспорта, копия уведомления скорой/полиции, копия свидетельства о рождении умершего;

«___» _____________ 202_ г. Подпись: ______________

Сценарий В: Заявление в ЗАГС на получение Свидетельства о смерти (Форма № 33)

Это самый частый случай, когда люди ищут «заявление на справку 1421». На самом деле в ЗАГС вы сдаете форму 1421/у (оригинал) и пишете заявление на Свидетельство о смерти (форму № 33) — это и есть главный документ для наследования, пенсии, захоронения.

Куда подать:

• В ЗАГС по месту смерти.
• В ЗАГС по месту жительства умершего.
• В МФЦ (Мои Документы).
• Через Госуслуги (электронный вид).

Образец заявления в ЗАГС (бумажный вариант):

В отдел ЗАГС ского района г. 
от Иванова Ивана Ивановича
паспорт: серия  № , выдан * ..
проживающий: г. *, ул; , д. , кв. 
тел.: +7 () *--

ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации смерти и выдаче Свидетельства о смерти

На основании ст. 22 ФЗ от № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» ПРОШУ произвести государственную регистрацию смерти и выдать Свидетельство о смерти (формы № 33) в отношении:

Умершего: Петров Петр Петрович
Дата рождения: *..*
Место рождения: г. , ская обл.
Дата смерти: ..
Место смерти: г. , ГБУЗ «Больница № » / по адресу: 
Пол: мужской
Гражданство: РФ
Семейное положение: в браке / не в браке

Основание: Медицинское свидетельство о смерти (ф. 1421/у) №  от .. (оригинал прилагаю).

Заявитель: Иванов Иван Иванович (сын / дочь / супруг / иное)
Документ, удостоверяющий личность: Паспорт РФ серия  № .
Документ, подтверждающий родство: Свидетельство о рождении № * от .. (копия прилагаю).

Прошу выдать Свидетельство о смерти лично мне / уполномоченному лицу по доверенности.

Согласен на обработку персональных данных.

Приложения:
Медицинское свидетельство о смерти (ф. 1421/у) — ОРИГИНАЛ.
Паспорт умершего (для аннулирования).
Мой паспорт (оригинал + копия).
Документ, подтверждающий родство (оригинал + копия).
Квитанция об оплате госпошлины (если оформляете не в день смерти — 350 руб., в день смерти — бесплатно).

«___» _____________ 202_ г. Подпись: ______________ /Иванов И.И./

Госпошлина (2024 год):

• 0 руб., если обратились в день смерти или на следующий день.
• 350 руб. — если обратились позже (оплачивается за выдачу документа формы строгой отчетности).
• Оплата через Госуслуги дает скидку 30% (245 руб.), но для смерти часто проще оплатить в банке/МФЦ или попросить бесплатно в срок.

Сценарий Г: Получение справки/выписки для суда, страховки, банка (не форма 1421/у)

Часто банки или страховщики просят «справку 1421» для выплаты по страховке жизни или кредитных каникул. Им нужен оригинал или нотариально заверенная копия формы 1421/у ИЛИ Свидетельство о смерти ЗАГС (ф. 33).

Если оригинал 1421/у сдан в ЗАГС (он там остается навсегда), а дубликата нет — пишите заявление в архив ЗАГС или в медицинскую организацию (см. Сценарий А) на выдачу Выписки из журнала учета выдачи форм 1421/у или Дубликата.

Образец заявления в архив ЗАГС на выписку:

Начальнику архива ЗАГС г. *
от Иванова Ивана Ивановича
адрес: , тел.: +7 () *--

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу выписки из акта записи о смерти / журнала учета ф. 1421/у

Прошу выдать выписку из акта государственной регистрации смерти № * от .. в отношении Петрова Петра Петровича (д.р. *..*) для представления в Сбербанк / Страховую компанию «*» / Нотариуса *.

Основание: ст. 45 ФЗ-143 «Об актах гражданского состояния».

Прилагаю: копию паспорта, копию свидетельства о смерти (ф. 33), доверенность (если через представителя).

«___» _____________ 202_ г. Подпись: ______________

Скачать бланки и образцы (Ссылки на официальные источники)

Внимание: Единого федерального бланка «Заявления на форму 1421/у» не существует — каждая организация устанавливает свой бланк (или принимает в свободной форме). Используйте образцы выше, подставив свои данные.

Официальные бланки, которые могут понадобиться:

• Форма 1421/у (бланк для врачей): Утверждена Приказом Минздрава РФ от № 1030н. Скачать можно на сайте minzdrav.gov.ru в разделе «Нормативная база» -> «Приказы» -> Поиск по номеру 1030н (Приложение № 2).
• Бланк заявления в ЗАГС (форма № 33): Утвержден Приказом Минюста РФ от № 201. Доступен на minjust.gov.ru или на Госуслугах при онлайн-записи.
• Бланк доверенности на представление интересов в ЗАГС/Морге: Любой нотариальный бланк или простая письменная форма (для ЗАГС часто требуют нотариальную).

Чек-лист: что взять с собой при личном обращении

Частые ошибки и советы

1. Не путать 1421/у и Форму 33. 1421/у, медицинский бумажка (зеленоватая/голубая), выдает врач. Форма 33 — пластиковая карточка/бланк строгой отчетности с гербом РФ, выдает ЗАГС. Для наследования, пенсии, похорон нужен именно ЗАГС (Форма 33).
2. Не ждите «готовности» 1421/у в морге неделями. По приказам Минздрава патологоанатом обязан выдать форму в день вскрытия/осмотра или на следующий рабочий день. Пишите жалобу заведующему/прокуратуре при задержке.
3. Электронный ЗАГС через Госуслуги. Самый быстрый способ — подать заявление на Госуслугах («Регистрация смерти»), выбрать отделение ЗАГС и время. Оригинал 1421/у и паспорта все равно принести лично придется, но очередь минуете.
4. Скрытые платежи. Никакие «справки из истории болезни для ЗАГС», «акты вскрытия» и т.д. для получения Свидетельства о смерти не требуются по закону. Требуется только ф. 1421/у + паспорта + родство. Отказы принимать незаконны.
5. Смерть за рубежом / в другом регионе. Если смерть наступила в другом городе — ЗАГС по месту смерти регистрирует, выдает ф. 33. Вы можете получить дубликат ф. 33 в любом ЗАГС РФ (или МФЦ) по месту вашего жительства позже.

Юридическая база (для ссылок в заявлениях/жалобах)

• ФЗ от № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (ст. 20, 22, 45 — регистрация смерти, выдача свидетельства, выписки).
• Приказ Минздрава РФ от № 1030н «Об утверждении Порядка заполнения Медицинского свидетельства о смерти…» (форма 1421/у, правила выдачи дубликатов).
• ФЗ от № 152-ФЗ «О персональных данных» (ст. 22 — право субъекта на получение сведений).
• Постановление Правительства РФ от № 1847 «Об утверждении Административного регламента… по предоставлению госуслуги регистрации смерти».

Написание заявления — это стандартная бюрократическая процедура. Главное — четко понимать, какой именно документ вам нужен:

• Нужен дубликат медицинской бумажки (1421/у)? → Пишите в больницу/морг/архив (Сценарий А).
• Нужен главный документ для наследства/пенсии/похорон? → Пишите в ЗАГС/МФЦ/Госуслуги на Свидетельство о смерти (Форма 33) (Сценарий В).
• Отказывают врачи/полиция? → Пишите жалобу в Прокуратуру/Минздрав/Росздравнадзор (Сценарий Б).

Используйте приведенные выше образцы, подставьте свои данные (скрыв паспортные серии/номера и адреса в публичных чатах/почте за маской *), и действуйте последовательно. Во всех государственных органах обязаны принять заявление в день обращения и поставить входящий номер на вашей копии.

Сохраните копии всех поданных документов и квитанций об оплате пошлины — это ваша гарантия в случае споров.