Подмышечная область (regio axillaris) — это сложная топографическая зона, расположенная в месте перехода грудной клетки в свободную верхнюю конечность. Она играет ключевую роль в прохождении сосудисто-нервного пучка, лимфатических узлов и мышечных структур. Понимание её деления на отделы (треугольники) является фундаментальным для хирургии, травматологии, онкологии и интервенционной радиологии.

Границы подмышечной полости

Анатомически подмышечная полость (cavitas axillaris) представляет собой пирамидообразное пространство, ограниченное:

• Верхом (апексом): верхним подмышечным отверстием, образованным I ребром, клювицей и передней лестничной мышцей. Через него проходят подключичные сосуды и плечевое сплетение.
• Дном: подмышечной фасцией и кожей, образующими подмышечную впадину.
• Передней стенкой: большой и малой грудными мышцами (m. pectoralis major et minor), ключично-грудной фасцией.
• Задней стенкой: подлопаточной, большой круглой и широчайшей мышцами спины.
• Медиальной стенкой: грудной клеткой (I–IV ребра) и передней зубчатой мышцей.
• Латеральной стенкой: межмышечным желобком плеча, образованным большой грудной и большой круглой мышцами, где проходит костная ложечка плечевой кости.

Деление передней стенки на отделы (треугольники)

Ключевым ориентиром для топографического деления подмышечной области на отделы служит малая грудная мышца (m. pectoralis minor), которая пересекает подмышечную полость поперек, деля её переднюю стенку на три треугольника. Соответственно, подмышечную артерию (a. axillaris) условно делят на три отдела.

Ключичногрудной треугольник (Треугольник Первеса), I отдел

Границы:

• Верхне, клювицей.
• Внутренне, краем большой грудной мышцы.
• Наружно — верхним краем малой грудной мышцы.

В этом отделе подмышечная артерия лежит поверх передней лестничной мышцы, прикрыта ключично-грудной фасцией. Здесь она дает крупные стволовые ветви:

1. Подлопаточные ветви (rr. subscapulares) — непостоянные, кровоснабжают подлопаточную мышцу.
2. Верхняя грудная артерия (a. thoracica superior) — отходит проксимальнее наружного края передней лестничной мышцы. Распадается на ветви к I–II межреберным промежуткам и грудным мышцам.
3. Грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis) — короткий ствол, отходящий над верхним краем малой грудной мышцы. Пронизывает ключично-грудную фасцию и делится на 4 ветви:
   • Ключичная ветвь (r. clavicularis) — к грудиноключичному суставу и подключичной мышце.
   • Акромиальная ветвь (r. acromialis) — через клювицу к акромиону, образует акромиальную сеть.
   • Дельтовидная ветвь (r. deltoideus) — в дельтовидно-грудной борозде к дельтовидной и большой грудной мышцам.
   • Грудные ветви (rr. pectorales) — к большой и малой грудным мышцам, молочной железе.

Грудной треугольник — II отдел

Границы: соответствует проекции малой грудной мышцы.

• Верхне — верхний край малой грудной мышцы.
• Нижне — нижний край малой грудной мышцы.
• Латерально — ключично-грудная фасция / большая грудная мышца.

В этом отделе артерия лежит глубже, за малой грудной мышцей. Отдает одну крупную ветвь:

• Латеральная грудная артерия (a; thoracica lateralis) — спускается вдоль латерального края малой грудной мышцы (часто прикрыта большой грудной). Дает латеральные ветви молочной железы (rr. mammarii laterales). Важный ориентир при мастэктомии. Анастомозируется с ветвями внутренней грудной артерии.

Подгрудной треугольник — III отдел

Границы:

• Верхне — нижний край малой грудной мышцы.
• Внутренне — большая грудная мышца.
• Наружно — большая круглая мышца / латеральный край подлопаточной мышцы.

Самый просторный отдел. Подмышечная артерия лежит поверх подлопаточной мышцы. Здесь она дает три конечные крупные ветви, после чего переходит в плечевую артерию (a. brachialis) на уровне нижнего края большой круглой мышцы (сухожилия широчайшей мышцы по некоторым данным).

1. Подлопаточная артерия (a. subscapularis) — крупнейшая ветвь. Идет вниз по латеральному краю подлопаточной мышцы. Делится на две конечные ветви:
   • Грудоспинная артерия (a. thoracodorsalis) — сопровождает грудоспинной нерв, идет к нижнему углу лопатки. Кровоснабжает широчайшую, большую круглую, переднюю зубчатую мышцы.
   • Артерия, огибающая лопатку (a. circumflexa scapulae) — проходит через трехстороннее отверстие (границы: верх, подлопаточная мышца, низ — большая круглая мышца, латерально — длинная головка трехглавой мышцы) на заднюю поверхность лопатки. Кровоснабжает надостную, подостную мышцы и кожу лопаточной области. Анастомозируется с надостной и поперечной шейной артериями.
2. Передняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri anterior) — меньше, идет по хирургической шейке плечевой кости вперед к плечевому суставу и дельтовидной мышце.
3. Задняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri posterior) — крупнее. Проходит через четырехстороннее отверстие (границы: верх — подлопаточная/малая круглая, низ — большая круглая, медиально — длинная головка трехглавой, латерально — плечевая кость) вместе с подмышечным нервом (n. axillaris). Кровоснабжает дельтовидную мышцу, плечевой сустав, анастомозируется с передней артерией.

Задняя стенка: отверстия и проходы

Для понимания топографии III отдела критически важны отверстия задней стенки:

Венозное и лимфатическое сопровождение

• Подмышечная вена (v. axillaris) — лежит медиально от артерии, является продолжением основных вен плеча. Принимает притоки, соответствующие ветвям артерии, и цефалическую вену. Переходит в подключичную вену за клювицей.
• Лимфатические узлы (nodi lymphoidei axillares) — сгруппированы в 5 групп:
  1. Латеральная (бедрачковая) — лимфа от руки.
  2. Передняя (грудная), лимфа от молочной железы, передней грудной стенки.
  3. Задняя (подлопаточная), лимфа от задней грудной стенки, лопаточной области.
  4. Центральная — сборная для предыдущих трех.
  5. Апексальная (подключичная) — сборная для всех, оттекает в подключичный лимфатический ствол.

  Клиническое значение: метастазирование рака молочной железы, меланомы верхней конечности.

Нервное обеспечение: Плечевое сплетение

В подмышечной полости (преимущественно в I и II отделах) располагается плечевое сплетение (plexus brachialis). Крупнейшие стволы (медиальный, латеральный, задний) окружают подмышечную артерию. Ключевые нервы, отходящие в подмышечной области:

• Подмышечный нерв (n. axillaris, C5–C6) — через четырехстороннее отверстие к дельтовидной мышце и коже («значок дельты»).
• Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis, C6–C8) — к широчайшей мышце спины.
• Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus, C5–C7) — на поверхности передней зубчатой мышцы (паразитоз — «крыльчатая лопатка»).
• Средний и латеральный грудные нервы — к грудным мышцам.
• Медиальный кожный нерв плеча, к коже медиальной поверхности плеча.

Клиническая анатомия и хирургические подходы

Пункция и канюлирование подмышечной артерии/вены

Доступ осуществляется в I отделе (ключичногрудной треугольник) или в подключичной области. Ориентир: пульсация артерии за клювицей, медиально от клювично-грудного сустава. Риск: повреждение плечевого сплетения, пневмоторакс (прокол верха плевры/легкого апикальной вены).

Операции на молочной железе (мастэктомия, лумпэктомия)

• Разделение II и III отделов требует мобилизации малой грудной мышцы (часто ресекации или отсечения).
• Сохранение латеральной грудной артерии и длинного грудного нерва критично для профилактики лимфостаза и денервации передней зубчатой мышцы.
• Лимфодиссекция I–III уровней (по классификации) соответствует удалению узлов латеральной, передней, центральной и апексальной групп.

Травмы плечевого сплетения

Тянущие травмы (мотоциклеты, родовые травмы) чаще задевают верхние стволы (C5–C6) — тип «портье» (парез дельтовидной, бицепса, супинатора). Нижние стволы (C8–Th1) страдают при гиперабдукции руки (парез кисти — «когтевая лапа»).

Аневризмы подмышечной артерии

Редки. Классификация по отделам определяет тактику: эндоваскулярное стентирование или открытое протезирование через надключичный или подмышечный доступ с контролем проксимально (подключичная артерия) и дистально (плечевая артерия).

Деление подмышечной области на три отдела (ключичногрудной, грудной, подгрудной) по отношению к малой грудной мышце является универсальной навигационной системой. Оно позволяет:

• Точно локализовать ветви подмышечной артерии и вены.
• Прогнозировать распространение лимфатического метастазирования.
• Планировать хирургические доступы с минимальным риском иатогенных повреждений нервов плечевого сплетения.

Глубокое знание границ треугольников, содержимого отверстий задней стенки и вариабельности сосудисто-нервного пучка, залог безопасности при интервенциях в этой анатомически насыщенной зоне.

Источники:
Анатомия человека / Под ред. . . — М.: Медицина, 1985.
Атлас анатомии человека / . . — М.: Медицина, 1973.
Анатомия человека / Под ред. . . — М.: Медицина, 1997.
Материалы Википедии: «Подмышечная артерия».
EasyAnatomy: «Подмышечная артерия и ее ветви».
Учебные пособия НГМУ: «Подмышечная артерия: топография, ветви…».